Index

Ansökningsformulär

Gör så här:

1. Fyll i fälten nedan med dina uppgifter.

2. När du trycker på skriv ut (längst ner på sidan) kommer en ansökningsblankett att fyllas i automatiskt.

3. Skriv ut blanketten och sänd in den. Adressen finns på blanketten.

4. Att spara ifylld information eller blankett:

Vill du spara undan din information trycker du spara info. Då sparas informationen i formuläret i två veckor på din dator. Nästa gång du besöker hemsidan kommer informationen du fyllt i att fortfarande finnas kvar i formuläret. Vill du ta bort sparad information, trycker du på ta bort sparad info.

Vill du spara den färdiga ansökningsblanketten på din dator när du skrivit ut den, kan du göra det så här: Välj File (Arkiv) och Save as (Spara som) och ange ett valfritt filnamn.

För enskilda individer


Efternamn


Förnamn


Personnummer (19000101-9999)


Adress


Telefon


Postnummer


Postadress


Kontonummer


Sökandes diagnos/funktionshinder


Sökt belopp (kronor)


Vad skall bidraget användas till? (Max 600 tecken).
Alternativt: bifoga separat bilaga.



Inkomst före skatt föregående år (kronor):


Beräknad inkomst före skatt i år (kronor):


Tillgångar (bankmedel, aktier m.m.) (kronor):


Skulder (kronor):


Har du tidigare sökt bidrag?

Om ja, vilket år?


Har du tidigare erhållit bidrag?

Om ja, vilket år?
Hur stort belopp? (kronor)


Övriga upplysningar. (Max 600 tecken).
Alternativt: bifoga separat bilaga.